Academic journal article Canadian Public Administration

Tensions Entre Rationalite Technique et Interets Politiques: L'exemple De la Mise En Oeuvre De la Loi Sur Les Agences De Developpement De Reseaux Locaux De Services De Sante et De Services Sociaux Au Quebec

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Tensions Entre Rationalite Technique et Interets Politiques: L'exemple De la Mise En Oeuvre De la Loi Sur Les Agences De Developpement De Reseaux Locaux De Services De Sante et De Services Sociaux Au Quebec

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Selon les disciplines, le developpement et la mise en oeuvre des politiques publiques dans le domaine de la sante sont concus dans des perspectives utilitariste et technocratique ou, par contraste, politique et contingente. Cet articleI analyse empiriquement la mise en oeuvre d'une reforme majeure du systeme de sante quebecois (telle que commandee par la Loi 25) et etudie la nature des processus decisionnels a la lumiere des strategies d'influence adoptees par les differents acteurs qui y ont pris part.

La Loi 25 (Loi sur les agences de developpement de reseaux locaux de services de sante et de services sociaux) (2) vise l'etablissement, sous la coordination d'agences regionales, d'instances locales chargees de mettre en place des reseaux locaux de services de sante et de services sociaux (RLS). Ces instances locales, qui seront ulterieurement designees sous le nom de Centres de sante et de services sociaux (csss), resultent de la fusion de certains etablissements a une echelle sous-regionale. Integrees horizontalement sur un territoire donne, ces nouvelles organisations de sante le sont aussi verticalement, afin d'assurer une meilleure coordination entre les niveaux de soins generaux et specialises.

Sur une autre facette importante, l'intention de la reforme est, a terme, de rendre les RLS partiellement imputables de la sante de la population de leur territoire. (3) Tant dans ses objectifs que dans ses moyens, cette reforme correspond a une tendance intemationale dont les origines se retracent au croisement du mouvement population health. (4) Elle se fonde sur le besoin d'ameliorer la prise en charge des patients et l'integration des soins, (5) en s'inspirant du succes de certaines organisations comme le HMO etasunien Kaiser. (6)

Dans le cas que nous etudions, les principes de la reforme ont ete definis par l'administration centrale, le ministere de la Sante et des Services sociaux (MSSS), ensuite, leur operationnalisation a ete confiee au palier regional, les agences creees par la Loi 25. En ce sens, elle correspond a une vision manageriale qui place les echanges entre acteurs engages dans sa mise en oeuvre sur le terrain dans des logiques de nature plus technique que politique. Comme le remarque Meyer (7) en ce qui concerne la Commission europeenne, il en resulte une depolitisation qui deplace l'accent sur la resolution de problemes et la realisation d'objectifs, tout en mettant au second plan les rapports de force.

Mise en contexte : la Loi 25

Nous avons deja signale la tendance internationale qui consiste a confier une plus grande part des prerogatives (en termes d'organisation des soins) et de l'imputabilite (en termes de sante de la population) directement a des reseaux d'etablissements integres. Des arguments theoriques ainsi que des donnees empiriques credibles demontrent que de tels arrangements organisationnels sont a meme d'ameliorer la qualite des soins, la satisfaction des usagers et, finalement, la sante de la population. (8)

Au Quebec, peu apres l'election d'un nouveau gouvernement en avri12003, cette tendance s'est traduite par le depot du projet de loi 25, qui compte parmi les propositions de reforme les plus importantes du systeme de sante au cours des trente dernieres annees. Au niveau local, le projet initial prevoyait la creation d'instances locales issues de la fusion de certains etablissements publics presents sur un territoire sous-regional donne, nommement un centre hospitalier de soins generaux et specialises (CHSGS--en abrege, dans la suite du texte: CH), un ou plusieurs centres locaux de services communautaires (CLSC), et un ou plusieurs centres d'hebergement et de soins de longue duree (CHSLD). Chaque instance locale serait ensuite chargee d'etablir des ententes de services avec les autres ressources et institutions du territoire--cliniques medicales, organismes communautaires, groupes de medecine de famille (GMF), par exemple--pour consfituer un RLS. …

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